PROTOKÓŁ LECZENIA RAKA SZYJKI,
TRZONU MACICY ORAZ POCHWY
- Wstęp
- Narządy krytyczne
- Obliczenia
- Brachyterapia HDR wskazania
- pooperacyjne przypadki raka trzonu macicy
- stopień I
- stopień II
- stopień III
- rak pochwy
- przerzuty do pochwy po pierwotnym leczeniu operacyjnym lub po przebytej radioterapii w raku trzonu macicy
- rak szyjki macicy po operacji
- rak szyjki macicy z zachowanym narzutem rodnym
- Hipertermia w leczeniu raka szyjki macicy
W leczeniu nowotworów narządu rodnego stosuje się iryd 192 - emiter promieniowania γ, oraz technikę napromieniania tzw. “afterloading”. Metoda zdalnego ładowania źródeł polega na wprowadzaniu aktywnych źródeł promieniowania dopiero po ukończeniu wszystkich operacji związanych z aplikacją prowadnic, w których miało poruszać się źródło lub w których umieszcza się źródła w specjalnie dla ginekologii skonstruowanych aplikatorach. Następnie lokalizuje się źródła i planuje leczenie. Do lokalizacji źródeł używa się ich markerów tzn. metalowych znaczników kształtem i wielkością udających prawdziwe źródła identyfikowane na zdjęciach lokalizacyjnych. Po zakończeniu planowania i umieszczeniu pacjentki w pokoju przeznaczonym do leczenia, źródła są automatycznie wprowadzone na miejsca ich postoju, do aplikatorów umieszczonych w pacjentce. Ładowanie źródeł do aplikatorów rozpoczyna się po opuszczeniu przez personel pomieszczenia, w którym przebywają leczone pacjentki za pomocą sterowania komputerowego. Moc dawki wpływająca na czas leczenia spowodowała podział technik stosowanych w brachyterapii na LDR (Low Dose Rate)- moce dawek do 2 Gy/h, MDR (Medium Dose Rate) - od 2 do 12 Gy/h i HDR (High Dose Rate) powyżej 12 Gy/h.
Dawka promieniowania od pojedynczego źródła zależy od jego aktywności, typu pierwiastka promieniotwórczego, czasu aplikacji i kwadratu odległości do miejsca, w którym obliczamy dawkę.
D= K · A · T · G / L gdzie A jest aktywnością wyrażoną w mCi lub Ci, T- czas, G- stała jonizacji wyrażona w R · cm2 / mCi · h, L - odległość w cm, K - współczynnik związany ze zamianą dawki ekspozycyjnej wyrażonej w R na dawkę pochłoniętą w Gy.
Ogólnie w radioterapii i w brachyterapii, która jest jej częścią w planowaniu leczenia wykorzystujemy koncepcje target volume i treatment volume. Przez objętość targetu rozumiemy objętość zmiany nowotworowej wraz z klinicznie podejrzanym marginesem tkanek. Pod pojęciem objętości leczonej rozumiemy obszar objęty planowaną dawką, która zawiera w sobie objętość targetu.
Target volume w przypadku raka szyjki macicy stanowi cała macica i górna 1/3 część pochwy a dla raka trzonu target volume jest ograniczona do objętości macicy.
Objętość leczona (treatment volume) jest to obszar objęty planowaną dawką, który zawiera w sobie objętość targetu. Izodoza obejmująca tę objętość ma kształt gruszki i tak często bywa nazywana (pear-shapped- volume). Objętość leczona, czyli objętość napromienianych tkanek w klasycznej brachyterapii LDR jest objęta dawką 60 Gy a moce dawki izodozy ją obejmującej wahają się od 35-55 cGy na godzinę. W brachyterapii dojamowej MDR lub HDR stosuje się dawki, które są biologicznymi ekwiwalentami dawki 60Gy. Wynikają one z rozważań radiobiologicznych, które biorą pod uwagę moc dawki, całkowity czas leczenia, ilość frakcji i dawkę frakcyjną.
Punkty referencyjne, są to punkty, w których podana dawka ma znaczenie dla efektu leczenia. W brachyterapii raka szyjki macicy w Klinice Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii za takie przyjęto punkty:
- A (rys.2) związane z geometrią źródeł w pochwie i kanale macicy, punkty
- M (rys.3) związane z geometrią źródeł i z grubością ścian macicy w przypadku raka trzonu
Rys.2 Punkty referencyjne w raku szyjki macicy
Rys.3 Punkty referencyjne w raku trzonu macicy
Do narządów krytycznych, sąsiadujących z macicą i znajdujących się przez to w objętości leczonej, należą pęcherz i rectum. W celu wyznaczenia charakterystycznych punktów związanych z położeniem narządów krytycznych tamponuje się pochwę gazą zawierającą nitkę barytową (lub gazę nasączoną roztworem barytu), uwidaczniając przez to tylną i przednią ścianę pochwy. Zakłada się, że grubość przegrody pochwowo-odbytniczej wynosi 5 mm. Punkty, w których chcemy liczyć dawkę związaną z rectum, wyznaczamy na linii równoległej wzdłuż tylnej ściany 0.5 cm poniżej tej linii (rys.4).
Rys. 4 Punkty referencyjne rectum i pęcherza
Lokalizacje pęcherza wykonujemy przy pomocy cewnika Foley’a z 7 cm3 uropoliny w baloniku ściągniętym do szyi pęcherza. Najniższy punkt balonika na zdjęciu bocznym, któremu odpowiada środkowy punkt balonika na zdjęciu AP, lokalizuje punkt obliczania dawki w pęcherzu.
Od 2007 roku rozpoczęto planowanie leczenia w oparciu o wykonywaną po założeniu aplikatorów tomografię komputerową. Zadaniem lekarza radioterapeuty jest wrysowanie obszarów ctv, gtv oraz narządów krytycznych, a następnie wraz z fizykiem wykonuje się planowanie leczenia.
Obliczenia są wykonywane przy pomocy komputerowych systemów, planowania leczenia. W ich skład oprócz komputera wchodzą skanery lub digitajzery pozwalające wprowadzić do komputera zdjęcia lokalizacyjne, które są podstawą planowania leczenia. Zdjęcia lokalizacyjne (najczęściej zdjęcie AP i boczne) wykonuje się w specjalnie do tego przeznaczonym “pudle lokalizacyjnym”. Zaznaczony na ścianach pudła układ współrzędnych pozwala na przestrzenną wizualizację źródeł, objętości nas interesujących i punktów referencyjnych.
Ogólny wzór obliczania dawki omówiony powyżej jest rozszerzony o bardziej szczegółowe rozważania związane z budową źródła i pochłanianiem w tkankach. Bardziej szczegółowe obliczenia dawki w jakimś punkcie biorą pod uwagę zmianę energii promieniowania po przejściu przez różne grubości osłonki, w której jest zamknięte źródło promieniowania. Komputerowe obliczenia uwzględniają również wpływ na dawkę pochłaniania promieniowania w tkance. Efekt obliczeń przedstawiany jest w formie izodoz w dowolnie wybranej płaszczyźnie oraz jako protokół z dawkami w punktach referencyjnych i w punktach charakterystycznych dla narządów krytycznych.W aparatach do afterloadingu typu LDR np. SELECTRON możemy wpływać na rozkład dawki ilością i położeniem aktywnych źródeł. W aparatach typu HDR optymalizujemy dawki manipulując czasami postoju źródła na jego drodze w aplikatorze.
Pooperacyjne przypadki raka trzonu macicy.
Kryterium w zastosowaniu radioterapii pooperacyjnej stanowią czynniki wysokiego ryzyka:
- stopień dojrzałości histopatologicznej (G1,G2,G3)
- głębokość naciekania myometrium (brak, <1/2, > 1/2)
- zajęcie węzłów chłonnych (węzły -, węzły +).
Wymienione cechy ryzyka mogą być wskazaniem do wybiórczej radioterapii, BRT albo do pełnej radioterapii (Brachyterapia +teleRT).O kwalifikacji do wymienionych typów napromieniania decyduje jedna pojedyncza ale “silna cecha” np. G3 albo głębokie naciekanie całej ściany myometrium albo (znacznie częściej) współistnienie dwóch lub trzech cech łącznie (słaba + silna, dwie słabe).
Proponowane dawki od HDR dla przypadków raka trzonu, odnoszą się do postaci adenocarcinoma po operacjach usunięcia macicy lub po operacjach rozszerzonych o pobranie węzłów chłonnych.
Stopień IA przy wysokiej i średniej dojrzałości G1 i G2 nie podlega brachyterapii.
Stopień IA przy małej dojrzałości G3 tylko HDR 3 x 7.5 Gy.
Stopień IA z cechą G3 oraz węzłami(+) teleRT plus HDR (2 x 7.5 Gy).
Stopień IB i IC bez zajętych węzłów HDR 3 x 7.5 Gy lub 2x9Gy
Stopień IA,IB,IC z zajętymi węzłami teleRT oraz HDR 2 x 7.5 Gy
Stopień IIA przy ograniczonym naciekaniu endocervix z cechą G1 i G2 przy negatywnych węzłach chłonnych – tylko brachyterapia HDR 3x 7.5 Gy. Przy węzłach chłonnych pozytywnych niezależnie od cechy G – HDR 2x7.5 Gy oraz teleRT.
Stopień IIB przy naciekaniu całej grubości szyjki niezależnie od cechy G, HDR 3 x 7.5 Gy oraz teleRT w przypadku zajęcia węzłów chłonnych.
Należy wykonać CT jamy brzusznej celem oceny węzłów chłonnych: jeśli podejrzane - weryfikacja histopatologiczna.
Stopień IIIA w przypadkach pooperacyjnych teleRT - 46-50 Gy na obszar miednicy oraz 40Gy na węzły okołoaortalne (jeśli są podejrzenia zajęcia tych węzłów).
Stopień IIIB teleRT plus HDR 4 x 7.5 Gy/ P.A
Przypadki stopnia III nie kwalifikujące się do leczenia operacyjnego, ani teleRT - paliatywna brachyterapia HDR 5 x 9 Gy na obszar nacieku nowotworowego z objęciem surowicówki WG CT lub USGTV.
Carcinoma In situ: 5 x7.5 Gy lub 10x3 Gy codziennie
Stopień I: nie operowane 1-2 frakcji na guz (śródjamowo lub śródtkankowo) oraz na śluzówkę całej pochwy śródjamowo 4x7.5 Gy
Pooperacyjnie na śluzówkę całej pochwy 4x7.5 Gy lub 10x3 Gy codziennie
Stopień II i III: teleradioterapia 44-50 Gy z następową brachyterapią HDR 4x7.5 Gy na obszar pochwy (planowanie techniką zmniejszających się pól, indywidualne, techniki śródtkankowe i śródjamowe).
Stopień IV i wznowy są planowane indywidualnie
Przerzuty do pochwy po pierwotnym leczeniu operacyjnym lub po przebytej radioterapii w raku trzonu macicy
- Nie leczony odcinek ścian pochwy - HDR (walec) 5-6 x 7 Gy raz w tygodniu przy dawce liczonej 0.5 cm od powierzchni aplikatora. U pacjentek hospitalizowanych 15 x 3 Gy codziennie w tych samych punktach specyfikacji dawki. W przypadku zmian grubszych niż 5mm – leczenie śródtkankowe w dawkach jw. Z ewentualną jednoczasową hipertermią 1-2x w tygodniu.
- Podobnie postępujemy w leczeniu ogniska przerzutowego w pochwie usuniętego chirurgicznie, ale bez marginesu.
- Rak szyjki po operacji radykalnej W-M (G1, węzły -), HDR 3x7.5 Gy na bliznę w szczycie pochwy na głębokości 0.5 cm od powierzchni aplikatora. Jeśli G1 i węzły chłonne (+) 2x 7.5 Gy plus teleRt 46 Gy
- Po operacji W-M z negatywnymi węzłami chłonnymi, ale z zajęciem przestrzeni naczyniowych lub głębokiego naciekania podścieliska (powyżej 1/2) a także przy pozytywnym marginesie pochwy lub marginesie przymacicza brachyterapia 2x 7.5 Gy plus teleRT.
- Po operacji prostego usunięcia macicy bez węzłów w każdy przypadku brachyterapia HDR 2 x 7.5 Gy plus teleRT 46 Gy.
- Rak szyjki macicy (adenocarcinoma) po operacji brachyterapia wybiórcza dla G1 3x 7.5 Gy, dla G2-G3 HDR 2x7.5Gy plus teleRT.
Rys. 5 Aplikator śródjamowy, używany w leczeniu raka szyjki macicy.
Rak szyjki macicy z zachowanym narządem rodnym
Zaleca się rozpoczynanie leczenia od teleRTH. Po uzyskaniu warunków do brachyterapii, tj. średnicy nacieku do 4 cm i regresji nacieku w przymaciczach zaleca się możliwie szybkie jednoczasowe wprowadzenie brachyterapii.
- Część pochwowa o średnicy do 4cm z płaskim naciekiem –HDR 4 x 7.5 Gy w punkcie A od sondy i aplikatorów pochwowych. Po skończonej brachyterapii kontynuacja leczenia wiązkami zewnętrznymi 46 Gy w 23 frakcjach.
- Część pochwowa o średnicy większej niż 4 cm z naciekiem egzofitycznym plus zajęte przymacicza. W pierwszej kolejności teleRT 46-50 Gy. Po uzyskanie odpowiednich warunków możliwie szybko brachyterapia HDR 4 x 7.5 Gy na punkt A z przerwami tygodniowymi.
- Alternatywnie do powyższego schematu stosujemy leczenie wg zasad prospektywnego badania klinicznego z zastosowaniem hipertermii.
Rys. 6 Aplikator typu RING, używany w leczeniu raka szyjki macicy z zachowanym narządem rodnym.
Hipertermia w leczeniu raka szyjki macicy
Hipertermia działa niszcząco na komórki znajdujące się w promienioopornych fazach cyklu komórkowego G1 i S. Ponadto, hamuje ona naprawę uszkodzeń subletalnych DNA powstałych po napromienianiu. W dodatku, jest szczególnie toksyczna dla frakcji niedotlenionych komórek guza, które z kolei są mniej wrażliwe na napromienianie niż komórki dobrze utlenowane. Powoduje także uwrażliwienie komórek nowotworu na działanie układu odpornościowego.
Dla uzyskania maksymalnego efektu zwiększającego skuteczność radioterapii, temperatura w tkance winna przekraczać 42.5°C.
Wykorzystywany do zabiegów hipertermii zestaw Ht-2 został skonstruowany na Wydziale Elektroniki, Telekomunikacji i Informatyki Politechniki Gdańskiej w Katedrze Techniki Mikrofalowej we współpracy z Centrum Onkologii w Warszawie. Urządzenie wykorzystuje częstotliwość radiową 500kHz. Energia przekazywana jest z generatora poprzez trzy-kanałowy wzmacniacz o mocy 60 watów do linii współosiowych, za pomocą, których aparat łączony jest z metalowymi aplikatorami śródtkankowymi i metalową sondą wewnątrzmaciczną dla źródła HDR. Dla przekazywania energii z aplikatorów do tkanki niezbędny jest podłączony do bieguna ujemnego każdego z przewodów pas folii aluminiowej otaczający miednicę chorej. Dzięki możliwości niezależnego sterowania amplitudą i fazą, w każdym z trzech kanałów możliwe jest dostosowanie rozkładu generowanej energii do konkretnej sytuacji klinicznej. Wartości praktycznie przekazywanej do tkanki mocy sięgają 20 - 25 watów. Pomiar temperatury obywa się za pomocą zestawu 3 termopar wprowadzanych do wewnątrz prowadnic.
Zastosowany w Centrum Onkologii unikalny zestaw terapeutyczny HT-2 umożliwia praktyczne zastosowanie hipertermii z wykorzystaniem tych samych aplikatorów co w brachyterapii.
Czas efektywnego nagrzewania, czyli trwania zabiegu z temperaturą ponad 42° wynosi każdorazowo 45 min. Zabieg częściowo przeprowadzany jest w czasie niezbędnym dla zaplanowania rozkładu dawki z brachyterapii, tak więc nie wydłuży się całkowity czas leczenia. Część zabiegu nagrzewania przeprowadzana jest w trakcie brachyterapii (trwającej około 10 minut) po uzyskaniu terapeutycznych wartości temperatur (42,5°C). Do prowadnic wprowadzane jest źródło promieniowania Ir-192, bez przerywania zabiegu nagrzewania. W trakcie zabiegu dążymy do uzyskania możliwie wysokiej temperatury, aż do osiągnięcia granicy tolerancji chorej lub osiągnięcia 49°C. Pomiar temperatury odbywa się za pomocą zestawu trzech termopar wykorzystujących kanały dla brachyterapii.
