PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA U CHORYCH KWALIFIKOWANYCH
DO LECZENIA Z POWODU RAKA PROSTATY
Chorzy kierowani z rejonowych poradni urologicznych, oddziałów urologicznych, oddziałów uro-onkologicznych zgłaszają się poprzez Ambulatorium Pierwszorazowe do Ambulatorium Zakładu Brachyterapii.
Wizyta powinna być uprzednio ustalona telefonicznie lub osobiście.
Do kwalifikacji niezbędne są: transrektalne badanie usg, badanie histopatologiczne z punkcji gruboigłowej, wyjściowe badanie PSA oraz w zależności od sytuacji klinicznej badanie scyntygrafii kośćca, rtg klatki piersiowej oraz badanie biochemiczne brwi.
W Ambulatorium chorzy badani są przez odbyt oraz dokonywane jest badanie ogólnolekarskie.
Do leczenia z wykorzystaniem brachyterapii kwalifikowani są chorzy, u których choroba ograniczona jest do gruczołu krokowego i w dostarczonych badaniach nie ma cech przekraczania torebki gruczołu oraz zajęcia regionalnych węzłów chłonnych.
W klasyfikacji TNM nie więcej niż T2CNoMo.
Poziom PSA w badaniu wyjściowym nie może przekraczać 20 jednostek.
Po zakwalifikowaniu chorego do leczenia w zależności od sytuacji klinicznej rozpoczęta lub kontynuowana jest hormonoterapia – pełna blokada hormonalna (analog LHRH i antyandrogen).
Leczenie z założenia kontynuowane jest minimum 12 miesięcy.
W czasie pierwszej wizyty chory zgłaszany jest do kolejki oczekujących
Wstępne leczenie hormonalne przed rozpoczęciem brachyterapii trwa minimum 3 miesiące.
Chorzy kwalifikowani są w zależności od stanu ogólnego, chorób współistniejących i wieku do jednego z dwóch sposobów postępowania terapeutycznego.
- 2 x 15 Gy brachyterapia HDR w odstępie 21 dni i teleterapia konformalna 15 x 2 Gy.
- 3 x 15 Gy brachyterpia HDR co 21 dni.
Chory informowani telefonicznie przez Sekretariat Medyczny o terminie rozpoczęcia leczenia z co najmniej tygodniowym wyprzedzeniem zgłaszają się w dniu wyznaczonym do godz. 9 rano w Ruchu Chorych „B”.
Poprzez Izbę Przyjęć kierowani są na Oddział Brachyterapii, gdzie zbierany jest wywiad pielęgniarski i lekarski oraz wykonywane jest badanie ogólnolekarskie.
Po przyjęciu pobierana jest krew na badania morfologiczne i biochemiczne krwi, badanie EKG oraz w zależności od potrzeb badanie rtg klatki piersiowej.
Do godziny 1000 przekazywane jest zgłoszenie do zabiegu na dzień następny.
Po godzinie 1400 chorzy poddawani są konsultacji anestezjologicznej ostatecznie kwalifikującej do zabiegu i sposobu znieczulenia.
Następnego dnia we wczesnych godzinach porannych dokonuje się zabiegów pielęgniarskich: oczyszczenia bańki odbytnicy oraz wygolenia okolicy kroczowej.
Chorzy w dniu zabiegu pozostają na czczo. Około godziny 8 otrzymują zlecone dnia poprzedniego przez anestezjologa leki sedujące.
Po zgłoszeniu przez Blok Operacyjny chory przekazywany jest przez pielęgniarkę odcinkową w pozycji siedzącej po uprzednim przekazaniu przez chorego do depozytu protez zębowych, kosztowności itp.
Po przejęciu pacjenta wraz z dokumentacją przez personel Bloku Operacyjnego chory transportowany jest na Salę Operacyjną B2, gdzie dokonywane są procedury anestezjologiczne – preferowane znieczulenie siodłowe z dojścia zewnątrzoponowego preparatem Marcaine Heavy Spine.
W sytuacji braku możliwości wykonania powyższego znieczulenia chory poddawany jest procedurze znieczulenia ogólnego wziewnego.
Po osiągnięciu pewnego znieczulenia miejscowego lub ogólnego chory układany jest w pozycji terapeutycznej. Po akceptacji ułożenia przez lekarza prowadzącego zabieg w warunkach sterylnych zakładany jest do pęcherza moczowego cewnik Foleya optymalnie 16F. Balon dopełniany jest solą fizjologiczna 8 ml.
Po założeniu cewnika następuje procedura mycia pola operacyjnego oraz sterylne obłożenie pola.
Po przygotowaniach wstępnych doodbytniczo zakładana jest sonda ultrasonograficzna i dokonywana jest ostateczna ocena wielkości gruczołu krokowego, lokalizacja cewki moczowej, ocena struktur pęcherza i rectum.
Sonda ultrasonograficzna umocowana jest w panelu prowadzącym i połączona on-line z zestawem komputerowym Swift, do którego automatycznie przekazywane są generowane przez sondę obrazy. Poprzez płytkę centrującą pod kontrolą usg zakładane są igły stalowe typu Troactip średnicy 2,6 mm, następnie wymieniane na igły plastikowe o tej samej średnicy. Ilość igieł oraz głębokość ich założenia uzależnione są od aktualnej sytuacji klinicznej.
Po założeniu wszystkich igieł dokonuje się odczytania przez sondę usg kolejnych obrazów gruczołu krokowego w warstwach co 1 mm i przesłanie obrazów do systemu Swift.
Zabieg. Na zdjęciu widoczna sonda USG oraz układ centrujący wraz z igłami. |
 |
Zgodnie z procedurą planowania odbywa się opracowanie rozkładu dawki w obrębie gruczołu krokowego. Po zaakceptowaniu planu przez lekarza prowadzącego zabieg, kolejne igły plastikowe podłączane są do aparatu terapetycznego Microselectron HDR przewodami transferowymi.
Na czas ekspozycji cały personel medyczny opuszcza pomieszczenie terapeutyczne a funkcje życiowe chorego monitorowane są zdalnie z pomieszczenia obsługi aparatu.
Po zakończeniu ekspozycji odłączane są przewody transferowe i w warunkach sterylnych usuwane igły plastikowe z gruczołu krokowego.
Dokonywana jest hemostaza oraz zakładany opatrunek uciskowy. Chory przekazywany jest następnie na Oddział Brachyterapii.
Po przekazaniu na Oddział zgodnie z zaleceniami anestezjologa monitorowane są podstawowe funkcje życiowe przez okres następnych 4-6 godzin. Prowadzona jest obserwacja ewentualnych krwawień z miejsc po założeniu igieł.
W godzinach wieczornych chory otrzymuje posiłek i może poruszać się w obrębie sali.
W godzinach porannych dnia następnego usuwany jest cewnik Foleya i po 3 godzinach obserwacji chory wypisywany jest do domu.
Zgodnie z zaleceniami lekarskimi zgłasza się na kolejny zabieg lub umawiany jest termin badania kontrolnego w Ambulatorium Zakładu Brachyterapii.
W pierwszym roku obserwacji chorzy kontrolowani są co 3 miesiące.
W czasie badań dokonuje się oceny ogólnolekarskiej, badania DRE i w zależności od zgłaszanych dolegliwości podejmuje odnośne badania lekarskie.
W latach 2 do 5 chorzy kontrolowani są co pół roku i wówczas poza badaniem BRE rutynowo oznaczany jest poziom PSA.
Powyżej 5 roku chorzy kontrolowani są raz do roku, każdorazowo pobierane jest PSA i oceniany jest późny odczyn popromienny.
- Technika ziaren.
W Zakładzie Brachyterapii Centrum Onkologii w Warszawie w styczniu 2010 rozpoczeto stosowanie brachyterapii niską mocą dawki z wykorzystaniem ziaren J125 w terapii raka prostaty. Technika, którą zastosowano po raz pierwszy w Polsce w ubiegłym roku w Centrum Onkologii w Poznaniu (doc. J Skowronek), jest od dłuższego czasu stosowana w Stanach Zjednoczonych z pełnym powodzeniem.
Leczenie z wykorzystaniem ziaren polega na wprowadzeniu pod kontrolą doodbytniczego USG, określnej ilości ziaren radioaktywnego Jodu 125 w obręb gruczołu krokowego. Zarówno ilość ziaren stosowana u danego chorego jak i ich rozmieszczenie planowane jest z użyciem najnowocześniejszego obecnie na rynku Komputerowego Systemu Planowania Leczenia FIRST firmy Nucletron.
Zabieg wykonywany jest jednorazowo, chory w trakcie zabiegu jest znieczulony podpajęczynówkowo, co znosi jakiekolwiek dolegliwości bólowe a także pozwala na pełną kontrolę stanu chorego w trakcie jego trwania. Sam zabieg polega na wstępnym zaplanowaniu a następnie wprowadzaniu w obręb gruczołu krokowego specjalnych igieł zawierających określone dla każdej nich różne ilości radioaktywnych ziaren jodowych. Po wycofaniu igły ziarna pozostają na stałe w gruczole krokowym.
Zabiegi wykonywane są w sterylnych warunkach sali operacyjnej wyłącznie z użyciem sprzętu jednorazowego zamawianego na potrzeby konkretnego pajenta. Dystrybutorem ziaren jest niemiecka firma Bebiq wiele lat funkcjonująca na rynku materiałów rozszczepialnych, co gwarantuje najwyższą jakość dostarczanego sprzętu oraz jego niezawodność.
Procedury wprowadzone w Zakładzie Brachyterapii w Warszawie pozwalają na natychmiastową kontrolę położenia ziaren po zakończonym leczeniu dzięki posiadaniu na Sali operacyjnej unikalnego ruchomego Tomografu Komputerowego zintegrowanego ze stołem operacyjnym.
Ze wzgładu na niskie aktywności stosowanych ziaren chory w dzień po zabiegu może opuścic Oddział nie będąc zagrożeniem dla siebie ani dla otoczenia.
Wprowadzenie tej metody stanowi cenne uzupełnienie wachlarza możliwości terapeutycznych dostępnych obecnie dla chorych z miejscowo zaawnsowanym rakiem prostaty. Stosowanie tej techniki pozwala na ograniczenie czasu leczenia do jednorazowego pobytu oraz realtywnie wysokie prawdopodobieństwo zachowania sprawności seksualnej stąd prowadzone może być także u młodszej grupy wiekowej.
